医保飞行检查守好百姓“看病钱”

本报记者 林春霞

自8月下旬起，全国医保飞行检查正式拉开序幕，四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

聚焦三大领域医保飞行检查进入常态化

【资料图】

这是第5次开展医保飞行检查，此次飞行检查分启动、实施、总结三个阶段。最重要的是飞检实施阶段，从8月一直延续到12月。飞检主要聚焦定点医疗机构、零售药店、医保经办机构内控管理三大领域。

一是检查定点医疗机构，主要包括医保内控管理、财务管理、药耗集中带量采购执行、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务和收费行为等方面。其中重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域。

二是检查零售药店，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

三是检查医保经办机构内控管理。包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

此次全国飞行检查为何聚焦以上三大领域？国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究室主任、研究员冯文猛对中国经济时报记者分析，近些年，在居民使用医保过程中，反映问题较突出的主要是在这三个领域。自国家医保局成立之后，维护医保基金使用安全、降低浪费、打击骗保一直是其重点工作之一。

今年5月，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》出台，这一方面为今后依法开展飞行检查提供了制度基础，另一方面表明飞行检查进入了常态化。

联合严打形成高压态势守好百姓“看病钱”

全国医保飞行检查，对严厉打击医保领域各类违法违规行为起到了怎样的促进作用？

冯文猛认为，在医保基金筹资额度仍然有限的情况下，医保基金使用乱象的出现，将会降低医保基金的使用效能，必须要严历打击。“在全国范围组织开展新的飞行检查，旨在对骗保以及违规使用医保基金的各类行为形成打击的高压态势，使医保基金使用更加合理规范，切实守好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”冯文猛表示。

同时，冯文猛认为，通过打击骗保，医保基金使用效率提高之后，可以将居民健康所需要的药品更多地纳入医疗保障范围，通过医保扩围，使居民在医疗保障中的安全感进一步提升，从而提升居民的获得感、幸福感，同时也有利于居民更加放心地去消费。

药盾基金理事解奕炯对中国经济时报记者表示，这次医保飞行检查，要求倒查两年，设计的检查内容更加广泛、更有针对性。因为长期以来骗保行为，在医药领域中无法有效遏制，成为一种潜规则。现在针对这三方面来进行飞行检查，有效从医药、医疗的源头进行排查筛选，同时在飞检过程中能够及时发现典型问题并加以解决，这对违规者有很大震慑作用，对于改善医疗资源的有效利用、规范使用医保基金也具有一定的促进作用。

解奕炯认为，此次医保飞行检查首次把定点药店、零售药店纳入医保飞行检查的范围，更具有针对性。

部分零售药店骗保行为一直被诟病。2022年，国家医保局曾经曝光了一批零售药店的骗保行为，从公布的典型案例中，就有通过欺诈、伪造证明材料、违规刷卡、串换收费等手段骗取医保基金的行为。目前，多地已经开展医保定点零售药店的专项治理工作。

“必须通过联合执法、打击骗保专项行动，持续开展国家医保的飞行检查。此外，还要落实和执行举报奖励制度。这样才能形成打击欺诈骗保行为的高压态势。”解奕炯表示。

据了解，近5年来，国家医保局持续推进日常监管全覆盖，初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。截至今年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，追回资金835亿元。

关键词：